Dunia Keperawatan: ASUHAN KEPERAWATAN KDM (NYERI)

ASUHAN KEPERAWATAN An. S DENGAN POST APENDIKTOMI HARI KE-0
GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN & NYAMAN (NYERI) DIRUANG BOUGENVILE 2 RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun guna Memenuhi Tugas Kasus Kelolaan Kelompok

Praktik Klinik Keperawatan Dasar

Stase Kebutuhan Dasar Manusia

DISUSUN OLEH :

1. DANU ARIYANTO 1820161017

2. DWI EVA DIADARA 1820161028

3. EKA OLIVIA DAMAYANTI 1820161030

4. LAILA ALFIYAH 1820161055

5. SEPTIANA ANDINI WARDANI 1820161105

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

2017

ASUHAN KEPEREWATAN PADA An. SKASUS POST APENDIKTOMI HARI KE-0
GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN & NYAMAN (NYERI) DIRUANG BOUGENVILE 2 RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

PENGKAJIAN

Hari/tanggal : Jum’at, 17 November 2017

Jam : 14. 00 WIB

Oleh : Kelompok A

1. IDENTITAS PASIEN

a. Identitas Pasien

Nama : An. S

Umur : 10 Tahun 7 Bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pelajar

Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia

Status Perkawinan : Belum Kawin

Alamat : Ds. Undaan

Tgl Masuk RS : 16 November 2017 Pukul 10:21:23 WIB

No. RM : 77xxxxx

Diagnosa Medis : Apendiksitis

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. D

Umur : 45 Tahun 3 Bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SD/MI Sederajat

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Alamat : Ds. Undaan

Hub. Dengan Pasien : Ibu kandung

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

An. S mengeluhkan nyeri setelah oprasi apendiksitis pada bagian perut bagian kanan.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu An. S mengatakan nyeri sudah terjadi selama 7 hari sebelum masuk rumah sakit yaitu mulai tanggal 9 November 2017. Ny. D mengatakan di awal hari 1-3 nyeri biasa saja dan mengabaikannya, setelah dihari ke 4-6 An. S mengalami panas, nyeri pada perutbagian kanan seperti disayat-sayat, nafsu makan turun, ketika makan atau minum badan panas, mual dan muntah. Orang tua An. S mengatakan hanya memberikan kompres hangat diarea perut untuk mengobati An. S dan tidak ada perkembangan pada kondisinya, orang tua An. S memutuskan langsung membawa ke puskesmas Undaan pada 16 November 2017 pukul 08.00 WIB, kemudian pihak puskesmas Undaan menyarankan An. S untuk dirujuk ke RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus. Pukul 10.21 WIB An. S diterima di IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus. Kemudian di IGD An. S mendapatkan hasil pemeriksaan nadi 108x/menit, Suhu 38,8^o C, respirasi pernafasan 20x/menit, SPO₂97 %, berat badan 32 kg, tinggi badan 145 cm mendapatkan terapi ketorolax 15gr/12 jam, cefotaxin 1gr/12 jam, infus RL 12 tpm (mikro) terpasang di tangan kiri. An. S kemudian dipindahkan dibangsal Bougenvile 2 dan puncaknya pada 17 November 2017 pukul 08.45 WIB An. S dilakukan tindakan apendiktomi.

c. Riwayat penyakit dahulu

Ny. D mengatakan An. S belum pernah mengalami penyakit apentiksitis. An. S kalau sakit hanya mengalami sakit ringan seperti demam, flu, dan batuk-batuk kemudian setelah 1-2 hari sembuh.

d. Riwayat penyakit keluarga

Ny. D mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga yang sama halnya An. S yaitu Apendiksitis Ny. D juga mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes, hipertensi maupun penyakit menular seperti tuberculosis (TBC), pneumia, Hepatitis dll .

e. Riwayat alergi

Ny. D mengatakan An. S tidak mempunyai riwayat alergi terhadapat obat, pantangan makanan maupun alergi terhadap udara.

1. Pola FungsionalKebutuhan rasa aman dan nyaman (nyeri)

Sebelum sakit : An. S mengatkan pernah mengalami nyeri dibagian patela dengan skala ringan yaitu 1, saat terjatuh dari sepeda dan An. S mengatakan mengatasinya dengan menggunakan bidatin untuk menghilangkan nyeri.

Selama sakit :

P : Terputusnya kontraktil jaringan

Q : An. S mengatakan nyeri Seperti ditusuk-tusuk.

R : An. S mengatakan nyeri dibagian perut kanan bawah kuadran II.

S : An. S mengatakan skala nyeri sampai angka 8.

T : An. S mengatakan nyeri sering muncul terjadi selama 1-2 jam.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Lemah

b. Kesadaran : composmetis E₄ V₆ M₅

c. TTV : TD = - Suhu 38,5^o C, Respirasi Rate 20x/menit, nadi 108x/menit

d. Antropometri : Berat badan 32 kg, tinggi badan 127 cm

IMT : 32/(1,27)²= 19,7

e. Kepala : berbentuk mesochephal, rambut tidak ada uban, warna hitam bergelombang, bersih tidak bercabang.

f. Wajah : nampak pucat, simetris, tidak ada pembengkakan

g. Mata : simetris, skelera normal, konjungtiva tidak anemis.

h. Hidung :simetris, tidak terdapat polip

i. Mulut : warna bibir telihat pucat kering, stomatitis, tidak ada perdarahan pada gusi.

j. Kulit : turgor kulit baik, teraba panas, dan warna kulit sawo matang.

k. Telinga : simetris, tidak terdapat serumen

l. Leher : tidak ada pembesaran tiroid

m. Dada

Thorax

I : Simetris, tidak ada kelainan

P : Vocal fermitus teraba normal dan sama, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan

P : suara paru sonor

A : tidak ada suara nafas tambahan (vaskuler)

Jantung

I : ictus kordis tidak terlihat

P : ictus kordis teraba di ICS IV sinistra

P : pekak

A : suara jantung reguler

n. Abdomen

I : bentuk simetris, terlihat ada luka heating masih basah tertutup kasa sepanjang 7 cm

A : auskultasi peristaltik usus tidak terdengar karena ada luka heating masih basah tertutup kasa sepanjang 7 cm

P : tidak dapat terkaji karena An. S menolak, kesakitan, dan menangis saat dilakukan palpasi

P : tidak dapat terkaji karena An. S menolak, kesakitan, dan menangis saat dilakukan perkusi

a. Genetelia: Terpasang kateter urin

o. Ektermitas

Atas : tidak terdapat oedem & terpasang infus RL di tangan kiri

Bawah : tidak terdapat odem dan tidak terdapat varices.

3. Data Penunjang

i. Pemeriksaan Laborat

Jenis Pemeriksaan	Hasil	Keterangan	Nilai rujukan
Netrofil	35,4	Turun	50-70
Limfosit	52,8	Naik	25-40
Monosit	9,2	Naik	2-8
Eosinofil	1,1	Turun	2-4
Mch	26	Turun	27-31
Mcv	77,3	Turun	79-99
Hb	12,1	Normal	4,5-15,5
Ht	36	Normal	35-45
Trombosit	37,5	Normal	150-400
Leukosit	10,6	Normal	4,5-14,5
pendarahan	2’00’’	Normal	1-5
pembekuan	4’30’’	Normal	2-6
HbsAG rapid	Negatif	Normal	Negatif
Anti HIV	Non reaktif	Normal	Non Reaktif
HCV	Negatif	Normal	Negatif

ii. Terapi Medis

Nama Obat	Dosis Obat	Cara pemberian	Golongan obat
Cetorolax	15 gr/ 8 jam	IV Bolus	Analgesik
Cefotaxim	1 gr/12 jam	IV Bolus	Antibiotik
RL	20 tpm	Infus	Antihidrasi

A. Analisa Data

No	Hari/tanggal	Data Fokus	Problem	Etiologi
1	Jum’at, 17 November 2017 14. 00 WIB	Ds : - An. S mengeluhkan nyeri setelah oprasi apendiksitis pada bagian perut bagian kanan - P : ada jahitan masih basah - Q : seperti di sayat-sayat - R : Perut bagian kanan bawah - S : 8 (sedang/menganggu) - T : muncul setiap 2 jam Do : - N : 108x/menit - RR : 20x/menit - S : 38,5^oC - Terlihat luka Heating Masih basah sepenjang 7 cm - Pasien terlihat menangis kesakitan. - Terpasang kateter	Nyeri akut	Agen Cidera Fisik (apendiktomi)
2	Jum’at, 17 November 2017 14.00 WIB	Ds : - pasien mengatakan badan panas - pasien mengatakan masih melakukan puasa 12 jam karena program operasi Do : - S : 38,5^oC - Terlihat cemas dan menangis - Badan teraba panas - Kondisi umum lemah - nampak pucat - bibir pecah-pecah - membran mukosa kering - terdapat luka heating masih basah tertutup kasa masih basah sepanjang 7 cm cairan : input : - infus : 1000 ml/24 jam - IV : 20 ml/24 jam - Obat : 10 ml/24 jam Total : 1030 ml/24 jam Output : - IWL : (30x32kg) /24 Jam = 960/24 jam - BAK = 500 ml/24 jam - BC = 1030- (960+500) = - 430	Hipertermi	Trauma (post oprasi apendiktomi)
3	Jum’at, 17 November 2017 14.00 WIB	Ds : ibu pasien bertanya apakah ada kemungkinan resiko? Do : - kurangnya pengetahuan untuk menghindari infeksi - Post operasi apendiktomi	Resiko infeksi	Tindakan invasif (post operasi apendiktomi

A. Analisa Data

No	Hari/tanggal	Data Fokus	Problem	Etiologi
1	Jum’at, 17 November 2017 14. 00 WIB	Ds : - An. S mengeluhkan nyeri setelah oprasi apendiksitis pada bagian perut bagian kanan - P : ada jahitan masih basah - Q : seperti di sayat-sayat - R : Perut bagian kanan bawah - S : 8 (sedang/menganggu) - T : muncul setiap 2 jam Do : - N : 108x/menit - RR : 20x/menit - S : 38,5^oC - Terlihat luka Heating Masih basah sepenjang 7 cm - Pasien terlihat menangis kesakitan. - Terpasang kateter	Nyeri akut	Agen Cidera Fisik (apendiktomi)
2	Jum’at, 17 November 2017 14.00 WIB	Ds : - pasien mengatakan badan panas - pasien mengatakan masih melakukan puasa 12 jam karena program operasi Do : - S : 38,5^oC - Terlihat cemas dan menangis - Badan teraba panas - Kondisi umum lemah - nampak pucat - bibir pecah-pecah - membran mukosa kering - terdapat luka heating masih basah tertutup kasa masih basah sepanjang 7 cm cairan : input : - infus : 1000 ml/24 jam - IV : 20 ml/24 jam - Obat : 10 ml/24 jam Total : 1030 ml/24 jam Output : - IWL : (30x32kg) /24 Jam = 960/24 jam - BAK = 500 ml/24 jam - BC = 1030- (960+500) = - 430	Hipertermi	Trauma (post oprasi apendiktomi)
3	Jum’at, 17 November 2017 14.00 WIB	Ds : ibu pasien bertanya apakah ada kemungkinan resiko? Do : - kurangnya pengetahuan untuk menghindari infeksi - Post operasi apendiktomi	Resiko infeksi	Tindakan invasif (post operasi apendiktomi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (apendiktomi).

2. Hipertermi berhubungan dengan trauma (post oprasi apendiktomi).

3. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (post pembedahan apendiktomi)

A. INTERVENSI

Hari/tgl/Jam	Dx	Tujuan & Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional	TTD
Jum’at, 17 November 2017	I	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri akut berkurang dengan K.H -Mengenali kapan nyeri akan terjadi lagi -Menggunakan tindakan pencegahan -Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik (Cetorolax 15 mg/mL)	1.) Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak mau komunikasi. 2.) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerima pasien terhadap nyeri. 3.) Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti, relaksasi, aplikasi panas/dingin dan pijatan) 4.) Ajarkan Nafas dalam 5.) kaji skala nyeri lokasi, karakteristik, dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat 6.) monitor tanda tanda vital	1. Mengetahui perubahan-perubahan pada pasien. 2. Membuat pasien nyaman dan bersikap terbuka. 3. Mengurangi rasa nyeri dan kecemasan. 4. Mengurangi rasa nyeri. 5. Berguna dalam pengawasan dan keefesiensien obat, kemajuan penyembuhan, perubahan, dan karakteristik nyeri. 6. Deteksi dini terhadap perkembangan kesehatan pasien
Jum’at, 17 November 2017	II	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam dihrapkan suhu pasien kembali normal dengan kriteria hasil : - Suhu tubuh normal (36,5 -37,5) - Tidak lemas - Tidak pucat - Tidak gelisah - Napas teratur - RR : 18 – 30 x/menit	1) Pantau suhu, nadi, RR 2) Dorong konsumsi cairan yang banyak 3) Monitor warna kulit 4) Kolaborasi dengan dokter berikan paracetamol lewat IV 10 mg/24 jam 5) Pantau terjadinya komplikasi yang berhubungan seperti kejang 6) Anjurkan untuk banyak istirahat 7) Kompres dingin pasien pada lipatan leher, aksila, dan paha	1. Mengetahui perkembangan pada pasien 2. Mencegah perubahan kehilangan cairan 3. Mencegah terjadinya dehidrasi 4. Menurunkan suhu tubuh ke normal dengan obat 5. Mengetahui dan mencegah terjadimya komplikasi. 6. Mencegah terjadinya kelelahan dan peningkatan suhu tubuh 7. Membantu penurunan suhu tubuh secara manual
Jum’at, 17 November 2017	III	Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan infeksi dapat diatasi dengan kriteria hasil : a. Klien bebas dari tanda-tanda infeksi b. Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi c. Nilai leukosit ( 4,5 – 11 x 10*3/ul)	1) Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada area insisi 2) Monitor tanda-tanda vital. Perhatikan demam, menggigil, berkringat, dan perubahan mental 3) Lakukan teknik isolasi untuk infeksi enterik. Cuci tangan efektif 4) Pertahankan teknik aseptik ketat pada perawatan luka insisi / terbuka, ganti balut. 5) Kolaborasi tim medis dalam pemberian antibiotik (cefotaxime 1gr /12 jam)	1) Dugaan adanya infeksi 2) Dugaan adanya infeksi. 3) Mencegah transmisi penyakit virus ke orang lain. 4) Mencegah meluas dan membatasi penyebaran organisme infektif/ kontaminasi 5) Terapi ditunjukan pada bakteri anaerob dan hasil aerob granegatif.

IMPLEMENTASI

*lakukan sesuai tindakan berdasarkan Intervensinya. (

EVALUASI

HARI/TGL/JAM	No Dx	EVALUASI	TTD
Jum’at, 17 NOV 2017 14.00 WIB	I	S: Pasien mengatakan masih nyeri di daerah perut bagian kanan bawahnya. P : nyeri karena terputusnya kontraktil jaringan Q : seperti ditusuk-tusuk R : abdomen bagian bawah S : 8 T : nyeri munculsetiap 1 jam sekali O : Nadi: 108x/menit RR: 20x/menit Suhu: 38,5^oC -pasien meringis kesakitan - pasien lemas A: masalah belum teratasi P: ulangi kembali intervensi 1 sampai 4 1.) Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak mau komunikasi. 2.) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerima pasien terhadap nyeri. 3.) Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti, relaksasi, aplikasi panas/dingin dan pijatan) 4.) Ajarkan nafas dalam
Sabtu, 18 November 2017 19.00 WIB	I	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang sedikit di daerah perut bagian kanan bawahnya. P : nyeri karena terputusnya kontraktil jaringan Q : seperti ditusuk-tusuk R : abdomen bagian bawah S : 5 T : nyeri munculsetiap 1 jam sekali O : nadi : 108x/menit RR: 20x/menit Suhu: 38,5^oC -pasien cukup rileks - pasien sudah bisa duduk miring kanan dan kiri A: masalah teratasi sebagian P: ulangi kembali intervensi 3 sampai 4 saat nyeri muncul. 3) Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti, relaksasi, aplikasi panas/dingin dan pijatan) 4) Ajarkan nafas dalam
Minggu, 19 November 2017 06.00 WIB	I	S: Pasien mengatakan nyeri sudah hilang di daerah perut bagian kanan bawahnya. P : nyeri karena ada jahitan selesai apendiktomi Q : seperti digigit semut R : abdomen bagian bawah S : 2 T : nyeri muncul setiap gerak O : nadi : 108x/menit RR : 20x/menit Suhu: 38,5^oC -pasien sudah rileks - pasien bisa duduk miring kanan kiri A: masalah teratasi P: pertahankan intervensi 3 yaitu melakukakan relaksasi jika nyeri muncul setiap saat. 3) Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti, relaksasi, aplikasi panas/dingin dan pijatan)
Jum’at 17 November 2017 14.00 WIB	II	S : pasien mengatakan badan panas O : - S : 38,5^oC - Terlihat cemas dan menangis - Badan teraba panas - Kondisi umum lemah - nampak pucat - bibir pecah-pecah - membran mukosa kering - terdapat luka heating masih basah sepanjang 7 cm A: masalah belum teratasi P: lakukan intervensi ulang 1) Pantau suhu, nadi, RR 2) Dorong konsumsi cairan yang banyak 3) Monitor warna kulit 4) Kolaborasi dengan dokter berikan parasetamol 5) Pantau terjadinya komplikasi yang berhubungan seperti kejang 6) Anjurkan untuk banyak istirahat 7) Kompres dingin pasien pada lipatan leher, aksila, dan paha
Sabtu, 18 November 2017 19.00 WIB	II	S : Ibu pasien mengatakan badan anaknya panas O : - S : 37,7^oC - Terlihat cemas dan menangis - Badan teraba panas - Kondisi umum lemah - nampak pucat - bibir pecah-pecah - membran mukosa kering - terdapat luka heating masih basah sepanjang 7 cm A: masalah belum teratasi P: lakukan intervensi ulang 1) Pantau suhu, nadi, RR 2) Dorong konsumsi cairan yang banyak 3) Monitor warna kulit 4) Kolaborasi dengan dokter berikan parasetamol 5) Pantau terjadinya komplikasi yang berhubungan seperti kejang 6) Anjurkan untuk banyak istirahat 7) Kompres dingin pasien pada lipatan leher, aksila, dan paha
Minggu, 19 November 2017 06.00 WIB	II	S : Ibu pasien mengatakan anaknya panasnya turun O : - S : 36^oC - Terlihat rileks - Badan teraba dingin - Kondisi umum lemah - membran mukosa lembab A: masalah teratasi P: pertahankan intervensi 1) Pantau suhu, nadi, RR 2) Dorong konsumsi cairan yang banyak 3) Monitor warna kulit 4) Kolaborasi dengan dokter berikan parasetamol 5) Pantau terjadinya komplikasi yang berhubungan seperti kejang 6) Anjurkan untuk banyak istirahat 7) Kompres dingin pasien pada lipatan leher, aksila, dan paha
Jum’at, 17 November 2017 14.00 WIB	III	S : Pasien mengatakan daerah sekitar luka kotor dan gatal, ibu pasien mengatakan anaknya badannya panas O : -S : 38,5^oC -N : 108x/menit -RR: 20x/menit - luka pasien bagus - luka pasien masih basah A : Masalah belum teratasi P : Lakukan kembali intervensi 1) Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada area insisi 2) Monitor tanda-tanda vital. Perhatikan demam, menggigil, berkringat, dan perubahan mental 3) Lakukan teknik isolasi untuk infeksi enterik. Ganti balut 4) Pertahankan teknik aseptik ketat pada perawatan luka insisi / terbuka, ganti balut. 5) Kolaborasi tim medis dalam pemberian antibiotik
Sabtu, 18 November 2017 19.00 WIB	III	S : Pasien mengatakan daerah sekitar luka gatal, ibu pasien mengatakan anaknya badannya panas O: - S: 37,7^oC -N : 90x/menit -RR : 20x/menit - luka pasien bagus - luka pasien tahap pengeringan luka jahitan A : Masalah teratasi sebagian P : Lakukan intervensi ulang untuk proses penyembuhan 1) Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada area insisi 2) Monitor tanda-tanda vital. Perhatikan demam, menggigil, berkringat, dan perubahan mental 3) Lakukan teknik isolasi untuk infeksi enterik. Ganti balut 4) Pertahankan teknik aseptik ketat pada perawatan luka insisi / terbuka, ganti balut. 5) Kolaborasi tim medis dalam pemberian antibiotik
Minggu, 19 November 2017 06.00 WIB	III	S: Pasien mengatakan daerah sekitar luka gatal, ibu pasien mengatakan anaknya panasnya turun O : -S : 36^oC -N: 90x/menit -RR: 20x/menit - luka pasien bagus - luka pasien tahap pengeringan luka jahitan A : Masalah teratasi P : Ulangi intervensi ke 1,2,dan 5 1) Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada area insisi 2) Monitor tanda-tanda vital. Perhatikan demam, menggigil, berkringat, dan perubahan mental 3) 5. Kolaborasi tim medis dalam pemberian antibiotik

Dunia Keperawatan

Selasa, 13 Maret 2018

ASUHAN KEPERAWATAN KDM (NYERI)

2 komentar: